別記様式
通勤届
年　　月　　日提出
八代生活環境事務組合
管理者　　　　　殿	勤務公署名	　	主な届出の理由
　□新規(異動の場合を含む)
　□住居の変更
　□通勤経路の変更
　□通勤方法の変更
　□運賃等の負担額の変更
上記の発生年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	所在地	　		
職名	　	氏名	印		
住居	　		
八代生活環境事務組合一般職の職員の給与条例第8条の3に基づき通勤の実情を届け出ます。		
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　　　経由)　　　まで	km
・	時間　分
　・	　	円	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離	・　　　km	
		総所要時間	時間　　分	
記入上の注意
　1　この届には通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
　2　「主な届出の理由」欄には、通勤届の主な理由のいずれかについて□にレ印を付する。
　3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、国電、〇〇線等の別を記入する。
　4　「乗車券等の種類」欄には、1箇月定期、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
　5　「左欄の乗車券等の額」欄には、1箇月定期の額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　6　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
　7　往路と帰路と異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
　8　通勤経路の略図(経路朱線)は、この様式の裏面に記入する。	

　通勤経路の略図(経路朱線)	

通勤手当認定簿
氏名	所属	事実発生年月日	年　　月　　日	
		提出年月日	年　　月　　日	
住居	　			
		受理年月日	年　　月　　日	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券、回数券、その他の別	1箇月の運賃等の算出基礎	1箇月の運賃等の額	運賃改正による1箇月の運賃等の額	
	交通機関等の名称	利用区間				　年　月　日改正	　年　月　日改正	　年　月　日改正	
1	　	　	　	　	円	　	　	　	
2	　	　	　	　	円	　	　	　	
3	　	　	　	　	円	　	　	　	
4	　	　	　	　	円	　	　	　	
計	円	　	　	　	
1箇月の運賃等の額の総額(規則第7条の額)	円	円	円	円	
自動車等の額(条例第8条の3第2項第2号の額)	自動車等の使用距離	km	円	円	円	円	
規則第7条の額と自動車等の額の合計額、規則第7条の額又は自動車等の額	自動車等の使用距離	km	円	円	円	円	

決定事項
	条例第8条の3第1項　該当・非該当	支給の始期等	通勤手当の月額	備考	
	□該当　　　(□規則第5条)
　□条例第8条の3第1項第1号
　□条例第8条の3第1項第2号
　□条例第8条の3第1項第3号
　　規則第7条の2
　　□第1号　□第2号　□第3号
□非該当
　　理由	年　　月	から
まで	支給	円	　	
		年　　月	から
まで	支給	円	　	
		年　　月	から
まで	支給	円	　	
		年　　月	から
まで	支給	円	　	
　給与条例第8条の3及び同条に基づく職員の通勤手当に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定する。
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	取扱者認印