第1号様式
年度第　　　号
給水装置	新設・改造
修繕・撤去	申込書	
　　八代生活環境事務組合　管理者　様
　	申込日	　　　　　　　年　　月　　日	
	申込者	住所	
		氏名又は名称
　　　(代表者名)　　　　　　　　　　印	
		電話番号(　　　　)　　　―	
　　給水装置を新設・改造・修繕・撤去したいので、給水条例第5条の規定により申し込みます。
　《新設・改造・修繕》
給水装置の場所：	
工事を行う指定給水装置工事事業者：	
　利害関係人の承諾
　　1　他人の土地を使用するとき、又は他人の給水管から分岐するときは、承諾を受けてください。利害関係人が多数あるときは、別に利害関係人の承諾書を添付してください。
　　2　後日利害関係人その他の者から異議があっても、当組合は一切その責任を負いません。
土地家屋所有者の承諾	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
給水管所有者の承諾	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　その他　・メーターから給水栓までの工事についても、当組合の指定給水装置工事事業者が施行しなければ給水できません。
　　　　　・やむを得ず予告なく断水することがありますので、ご了承下さい。
　《撤去》
給水装置の場所：	
工事を行う指定給水装置工事事業者：	
整理番号：　　　　　　　　　　使用者名：	
撤去の日：　　　　　年　　　月　　　日