第4号様式
給水契約申込書
　　八代生活環境事務組合　管理者　様
　	申込日	　　　　　　年　　月　　日	
	申込者	住所	
		氏名又は名称
　　　(代表者名)　　　　　　　　　　印	
		電話番号(　　　　)　　　―	
　　水道を使用したいので、給水条例第13条の規定により申し込みます。
＊1
整理番号	　	
使用者名	　	
給水装置の場所	　	
使用開始の日	　　　　　　年　　　月　　　日	
＊2
所有者代理人	住所	
	氏名　　　　　　　　　　電話番号	
＊3
給水装置管理人	住所	
	氏名　　　　　　　　　　電話番号	
　＊1　給水装置新設申込の際提出する場合は、整理番号の記入は不要です。
　＊2　給水装置の所有者が給水区域内に居住しないときに記入してください。
　＊3　給水装置を共有又は共用する場合に記入してください。