第5号様式
給水契約変更等届出書
　　八代生活環境事務組合　管理者　様
　	届出日	　　　　　　年　　月　　日	
	届出者	住所	
		氏名又は名称
　　　(代表者名)　　　　　　　　　　印	
		電話番号(　　　　)　　　―	
　
　　給水契約を変更したいので
　　水道の使用を中止したいので
　　消防用として水道を使用したので	、給水条例第18条の規定により届け出ます。	
　
整理番号	　	
使用者名	　	
給水装置の場所	　	
　《変更の場合》
変更事項	所有者　使用者　所有者代理人　給水装置管理人　その他	
変更後の内容	　	
　《中止の場合》
使用中止の日	　　　　　　年　　　月　　　日	
使用中止の理由	　	
使用開始予定日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　《消防用使用の場合》
使用の日時	　　　　年　　月　　日　　　時　　分～　　時　　分