第6号様式
年度　第　　号
年　　月　　日
屋内漏水認定申請書
　　八代生活環境事務組合
　　　管理者　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　屋内漏水したため、給水条例第25条の規定により下記のとおり使用水量を認定して頂きますよう申請します。
記
　1　整理番号　　　　　　　　　　　　　
　2　漏水発見日　　　　　　　年　　月　　日
　3　認定申請月　　　　　　　年　　月分
　4　漏水の状況
　5　認定使用水量の計算
　　・認定申請月使用量　　　　　m3
　　・前3ケ月平均使用量　　　　 m3
　　・認定使用量　　　　　　　　m3
　　　　認定使用量＝	前3ケ月平均使用量＋(認定申請月使用量－前3ケ月平均使用量)×1/2	
　　・減額水量　　　　　　　　　m3
　※　なお、漏水箇所は　　　　年　　月　　日修理済です。
　　　修繕工事施行業者名