第3号様式(第3条、第4条関係)
グラウンド使用料減免(返還)申請書

年　　月　　日　

　八代生活環境事務組合管理者　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(責任者名)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記の理由により使用料を減免(返還)くださるよう申請します。

記	
　	許可年月日	　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	　	
	減免(返還)を申請する理由	　		
	利用予定期日及び時間	　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分まで		
	利用施設名	　		
	※
使用料
(返還額)	支払うべき(支払った)金額	減免(返還)申請する金額	使用料(返還額)		
		円	円	円		
	備考	　		
　注)　※欄は申請者で記入しないでください。