第2号様式
修学状況変更届
年　　月　　日　　届出

　　八代生活環境事務組合　管理者　様

申請者　所属　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

　下記のとおり修学部分休業に係る修学状況について、変更が生じたので届け出ます。

1　届出の事由
　□　修学部分休業に係る教育施設の課程を退学した
　□　修学部分休業に係る教育施設の課程を休学した
　□　修学部分休業の承認の取消しに同意するもの
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事由が発生した日
　　　　　年　　月　　日

(注)　該当する□には、レ印を記入すること。