様式第1号(第3条関係)
自己啓発等休業承認申請書
申請年月日　　　　年　　月　　日　　
　(任命権者)
　　　　　　　　　　　　様
申請者　所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり自己啓発等休業の承認を申請します。	
1　申請の区分	　□　自己啓発等休業(2及び3に記入)
　□　期間の延長(2及び4に記入)	
2　自己啓発等休業の内容	大学等課程の履修	大学等の名称
(所在地)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		課程
(修業年限)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		修学の期間	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	
	国際貢献活動	活動組織	　	
		活動国・地域	　	
		活動分野	　	
		活動期間	国内訓練	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	
			活動国滞在	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	
3　申請期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
4　延長の期間
(既に自己啓発等休業をした期間)	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
(　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで)	
5　申請又は延長の理由等	　	
6　備考	　	
(注)①　この申請書には、次の内容が確認できる書類を添付すること。
　　　ア　大学等課程の履修又は国際貢献活動の内容及び期間
　　　イ　アの内容に関する照会先
　　②　「修学の期間」欄には、大学等の課程に在学して履修しようとする期間を記入すること。
　　③　「活動組織」欄には、「青年海外協力隊」、「シニア海外ボランティア」、「国連ボランティア」等記入すること。
　　④　「国内訓練」欄には、国際貢献活動を行うために必要な派遣前訓練等の準備行為に参加する期間を記入すること。
　　⑤　「申請又は延長の理由等」欄には、当初の申請の場合にあっては大学等課程の履修又は国際貢献活動の内容及びそれらを通じてどのような公務に関する能力の向上を考えているかについて、延長の申請の場合にあっては延長を申請する理由について、具体的に記入すること。
　　⑥　「備考」欄には、以前に自己啓発等休業をしている場合における当該自己啓発等休業の内容(大学等課程の履修又は国際貢献活動の別、休業期間)を記入すること。
　　⑦　該当する□には、レ印を記入すること。