様式第2号(第5条関係)
自己啓発等休業状況報告書

年　　月　　日　　届出

　(任命権者)
　　　　　　　　　　　　様

申請者　所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり自己啓発等休業の状況について報告します。

1　報告の事由
　□　大学等課程の履修又は国際貢献活動を取りやめた
　□　在学している課程を休学している
　□　在学している課程を停学にされている
　□　在学している課程の授業を欠席している
　□　参加している奉仕活動の全部を行っていない
　□　参加している奉仕活動の一部を行っていない
　□　大学等課程の履修又は国際貢献活動に支障が生じている
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　報告の事由が発生した日
　　　　　　年　　月　　日	
(注)①　該当する□には、レ印を記入すること。
　　②　「授業を欠席している」又は「奉仕活動の一部を行っていない」には、授業を欠席している期間又は奉仕活動の一部を行っていない期間が1月につき14日以内の場合を含まない。