別記様式（第2条関係）
配偶者同行休業請求書
（管　理　者）	請　求	年　月　日	年　　月　　日　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	請求者	所　　　属		

下記のとおり

を請求します。

配偶者同行休業		職　　　名		
期間の延長		氏　　　名	㊞	
		
１ 請求の区分	   □ 配偶者同行休業（２、３及び４に記入）	
	   □ 期間の延長（２、３及び５に記入）                          	

２

請
求
に
係
る
配
偶
者	
氏　　　名	

職　　　業		
		請求時の所属先の名称		
		（所在地）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	外国滞在事由	 	
		外国滞在中の所属先の名称		
		（所在地）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		外国滞在事由の
 継続する期間 	年　　月　　日から　 　　年　　月　　日まで	
３ 職員及び配偶者の
　　外国滞在中の住所(居所)		
４ 請求期間	         　 　　　年　　月　　日から　　 　年　　月　　日まで	
５ 延長の期間	年　　月　　日から　 　　年　　月　　日まで	

	　既に配偶者同行休業
　をしている期間	年　　月　　日から　 　　年　　月　　日まで	
６ 備考		
（注）①　この請求書には、配偶者の滞在事由及び期間が確認できる書類を添付すること。
②　「３　職員及び配偶者の外国滞在中の住所（居所）」欄は、請求時点で未定の場合には「未定」と記入し、請求期間の初日の前日までに外国滞在中の住所（居所）を定め、届け出ること。
③　「６　備考」欄には、以前に配偶者同行休業をしている場合における当該配偶者同行休業の内容（配偶者の外国滞在事由、休業期間）、配偶者同行休業の期間を延長する場合における当該配偶者同行休業の期間の延長を請求する理由その他任命権者が承認の可否を判断するに当たって必要と思われる事項を記入する。
      ④　該当する□にはレ印を記入すること。

※  管理者記入欄
受理年月日 	年　　月　　日	□ 承　認　　　□ 不承認	
決裁年月日	年　　月　　日　 	

  職　名	

	

	

	

			
					  氏　名                  　　　　          ㊞