第12号様式(第15条関係)
聴聞調書
年　　月　　日
主宰者	職名
氏名　　　　　　　　　　	

聴聞の件名	　	
聴聞の期日	　	
聴聞の場所	　	
出頭した当事者(代理人・補佐人)の住所及び氏名	　	
出頭した参加人(代理人・補佐人)の住所及び氏名	　	
出頭した参考人の住所及び氏名	　	
出頭しなかった当事者(代理人・補佐人)の住所及び氏名	　	
出頭しなかった当事者(代理人)の出頭しなかったことについての正当な理由の有無	　	
出頭しなかった参加人(代理人・補佐人)の住所及び氏名	　	
行政庁の職員の職名及び氏名	　	
行政庁の職員の陳述の要旨	　	
当事者・参加人・代理人・補佐人の陳述の要旨(提出された陳述書における意見の陳述を含む。)	　	
証拠書類等の標目	　	
その他参考となるべき事項