第2号様式(第5条関係)
養育状況変更届
届出年月日　　　　　年　　月　　日　　
　(管理者)
　　　　　　　　　　　　　　様
申請者　所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け	
出ます。

1　届出の事由(該当する□にレ印を記入すること。)
　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった
　　　□　同居しなくなった　□　負傷・疾病　□　託児できるようになった
　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□　育児休業等に係る子を自分以外の当該子の親が養育できることとなった
　□　育児休業等に係る子が死亡した
　□　育児休業等に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む。)
　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事由が発生した日
　　　　　　年　　月　　日