第１号様式（第６条関係）
　　年　　月　　日

再任用申込書

八代生活環境事務組合　管理者　様

　次のとおり再任用を申し込みます。
　また、在職中に受診した健康診断結果（人間ドックを含む。）を再任用の選考で使用する
ことに同意します。
※所属		※職員番号		
※職名		
氏名	　　　　　　　　　　　　㊞	性別	男　・　女	
生年月日	　　　年　　　月　　　日生	年齢		
退職（予定）年月日	　　　年　　　月　　　日	
現住所		
希望する勤務形態	常勤（フルタイム）　　・　　　短時間勤務	
健康状態	１　良好　　２　やや良好　　３　やや不良　　４　不良
既往症・過去の長期療養の状況
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
再任用に当たっての意見・要望等	

	
　備考　
１　※印を付した項目については、記載時を基準とすること。
　　２　年齢は、翌年度の４月１日現在で記載すること。